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攝護腺肥大的手術治療—雷射手術真的有必要嗎?
2006

攝護腺肥大的手術治療—雷射手術真的有必要嗎?

臺大醫院泌尿部蒲永孝主任

許多病人會問,「我是否需要花10幾萬,自費做攝護腺雷射手術?」。這個問題,簡單的答案是: 從安全性與效果來說,絕大部分(八成以上)的病人,是不需要花這個錢的!

壹、攝護腺(前列腺)肥大為何需要手術? 

攝護腺肥大就是前列腺肥大。它造成的排尿障礙,是中老年男人相當常見的疾病,隨著年紀愈大,發生的機會越高,症狀也更明顯。攝護腺肥大增生,壓迫尿道,阻礙尿液通過,引起小便症狀,久了以後,也會造成膀胱功能的損傷。常見的症狀包含,尿流細弱、尿不乾淨的感覺、頻尿、滴尿、啟動困難、排尿斷斷續續、急尿、排尿費力、夜尿、及尿失禁,甚至出現完全尿不出來、反覆感染、膀胱結石、腎功能衰退、血尿等併發症,影響生活品質。通常藥物治療是第一線治療,但是藥物治療效果不彰,或是有上述併發症的病患,應該要接受手術治療,避免長期尿路阻塞,造成膀胱或腎臟的永久損傷。

貳、攝護腺肥大手術簡介

良性攝護腺肥大要接受的手術,與攝護腺癌的根除性切除手術不同。攝護腺肥大手術主要是,半身或全身麻醉後,從尿道進入,以內視鏡切除造成尿道阻塞的部分攝護腺組織,讓尿道管路恢復寬闊暢通,排尿就能順暢無阻,手術之後一般還會有1/2到1/4的攝護腺體積留下來。若是攝護腺癌的手術,則是要把所有(100%)的攝護腺組織及儲精囊拿掉,後者比前者的手術風險高,併發症較多。
攝護腺肥大手術是泌尿科醫師基本的手術項目,臺大醫院泌尿部每年大約進行400例,算是泌尿科很常見的手術。常見的短期併發症,有出血、急迫性尿失禁、尿路感染,但是這些比例都很低,一般病人都能恢復,很早就重新享受年輕時,小便暢快奔放的樂趣。手術後恢復到可正常上班的時間(室內輕便工作)約12週,若是粗重的工作,則需要4周以上,以免又出血。長期併發症則有尿道狹窄、逆行性射精到膀胱(約3-5成)、勃起功能減弱(約1-2成)、再度肥大阻塞,尿失禁等,但是發生的機會不高。大部分病人術後都可以保有良好的生活品質。

參、攝護腺肥大手術的種類

目前常見的手術,包含三大類:
(1)單極電刀刮除術(Monopolar TURP)
(2)雙極電刀刮除術(Bipolar TURP)
(3)攝護腺雷射手術(Laser prostatectomy) 
這些手術都是使用內視鏡,經由尿道來完成,皮膚外部不會有傷口。一般是半身麻醉,有時會加上靜脈給藥使病人睡著,減緩不安。這三種手術之後,會放一條尿管,1至3天後會拔除尿管回家。基本上,這三種手術都可達到相同的治療效果,也就是說,對於排尿功能的改善應該相同。三者的差異,只是安全性或併發症的少許差異,以下詳述。

(1)單極電刀刮除術: 是泌尿科醫師最早使用,經驗累積最豐富的傳統手術方式。有健保給付,病人不須付費。但是因為儀器的設計,手術中必須使用純水(即蒸餾水,非生理食鹽水),若手術時間過長、腎臟功能不佳、或是極少數特異體質的病人,可能會因為吸收太多純水,導致血中電解質濃度被稀釋,出現「水中毒」的併發症。會有頭痛、嘔吐、意識不清、腎功能損傷等現象。一般來說,發生的機會很低,臺大醫院每隔幾年才會看到一例,發生的機會<1%。手術時間約30~120分鐘, 依攝護腺體積大小而不同。需要輸血的比例低於2%。單極電刀刮除術適用於輕度及中度攝護腺肥大(體積30~80西西以下)的病人。 

(2)雙極電刀刮除術: 是近10多年來手術器械的一大進步。手術中灌流膀胱的溶液換成生理食鹽水,因此幾乎不會發生「水中毒」的併發症,比較安全。缺點是手術時間可能稍長一些(約多10%~20%的時間)。目前病人需自行負擔一部分費用,未來健保可能會完全給付,病人不用再自費。手術的技巧與單極電刀刮除術相似,因此泌尿科醫師是駕輕就熟。對於超大的攝護腺,也可以使用雙極電刀剝離術(Bipolar enucleation),請參考以下”雷射剝離手術”之段落,原理相同),可以縮短手術時間,但是技術需求較高。一般雙極電刀刮除術時間約30~120分鐘, 依攝護腺體積大小而不同。需要輸血的比例低於2%。雙極電刀刮除術適用於中度攝護腺肥大(體積40~80西西以上)的病人,或有腎功能不佳者。 

(3)雷射手術: 依雷射的種類,可分為銩雷射、綠光雷射、紅光(二極體雷射)雷射、及鈥雷射等。不論哪種雷術,原理都是讓攝護腺組織中的水分子和血紅素吸收高能,瞬間達到沸點,把組織汽化掉,或者將組織切割開。雷射的高溫,也會在燒灼的組織表面,留下一層薄薄的凝固組織,達到止血的效果。每種雷射雖然在設計上略有不同,但是應用在攝護腺手術達到的效果,沒有太大區別。 

依手術技巧,雷射手術又可分為汽化術(vaporization)、切除術(resection)、與剝離術(enucleation )等。汽化術的方式,是讓攝護腺吸收雷射的高能量,讓組織瞬間達到沸點而被蒸發掉,流血較少,但是汽化術比切除術或剝離術的進行速度慢許多,太大的攝護腺就需要花較長的手術時間,反而可能增加麻醉風險。一般來說,汽化術較不需要技術,因此入門的醫師通常都能做汽化術。切除術則是將雷射當做一把鋒利的刀,把組織一小塊一小塊切下來,速度上切除術比汽化術稍快,所需的技巧較多。同樣地,越大的攝護腺,就需要花越長的手術時間。
剝離術: 通常在增生的攝護腺組織和攝護腺周圍區中間,會有一層平面界線(plane)。剝離術就是利用內視鏡鞘,沿著這層平面,推開兩種不同攝護腺組織,將增生的組織和攝護腺周圍區的組織分開,就像撥橘子一樣,把橘子肉(中心增生組織)和外皮(周圍區)撥開,最後再將增生組織切(绞)成小片碎組織,從尿道洗出。剝離術的技巧需求最高,手術切除增生的攝護腺組織也最完整,幾乎不必擔心有生之年,攝護腺肥大會再發,而需要再次手術。研究指出,剝離術的再手術率,遠遠低於汽化術及切除術,因此對於較大的攝護腺(超過100西西),採取剝離術可以節省手術時間,減少手術和麻醉的風險,但是因技術要求較高,因此,若醫師不熟悉,反而會造成麻煩。 

肆、雷射手術 和 電刀手術 的比較 

只要是有經驗的醫師,病人接受雷射手術之後,小便流速、排尿症狀的改善,還有手術滿意度,和傳統的電刀刮除術(不管是單極或雙極電刀刮除術)相比較,其實沒有太大差別。 

輕度及中度攝護腺肥大
對於輕度及中度攝護腺肥大(攝護腺體積30至80 西西以下)的病人,不論選擇電刀刮除術,或是雷射手術,都可以獲得良好的治療成效,都一樣可以達到小便順暢的結果。研究指出,雷射手術的好處,在於出血較少,所以需要輸血的機會較低。術後也可以縮短放置導尿管的天數,從刮除術的2-3天,縮短為雷射的1-3天。因此住院的天數可能可以縮短一天。但是術後發生其他併發症,像是術後滿意度,勃起功能障礙比率,或是逆行性射精的比率,雷射並沒有電刀刮除術好。 

嚴重攝護腺肥大
對於嚴重攝護腺肥大(體積大於80西西以上)的病人,使用傳統單極電刀刮除術,併發症的風險的確比雙極電刀及雷射手術高。因此,會建議用後兩者,以降低手術併發症之風險。但是,如果雷射手術是採用汽化術,相對於雷射切除術及雷射剝離術,所需的手術時間顯著延長,病人的麻醉時間也會延長,因此,汽化術反而不合適超大體積的攝護腺,因此通常以雙極電刀、雷射切除、及雷射剝離術為主。如果超大的攝護腺,手術時沒有將大部分的腫大組織移除,數年後可能會再發肥大,需要再手術。根據研究,5年內雷射手術需要再手術的比率,反而比電刀刮除術高! 

手術風險較高的病人
近期內有心臟病發病的病史,需服用抗凝血劑,凝血功能異常,腎臟功能不好,或是身體較虛弱的病患,減少術中出血,和縮短手術時間,是相當重要的安全性考量。此時,雷射手術可以減低出血量,或各種縮短手術時間的手術技術,都是選擇時重要的參考。 

伍、 各種手術費用的考量

目前只有單極電刀刮除術是健保給付。雙極電刀設計上不同於單極電刀,消耗品較昂貴,健保預定將來會給付(補足差額),但是現階段病人仍需自費約5,000至10,000元,視耗材消耗數目而定,攝護腺體積愈大,耗材消耗愈多。
而所有的攝護腺肥大雷射手術,健保都不給付,必須自行負擔雷射光纖耗材和雷射機器使用的費用。依據不同醫院,收費金額大概在13到18萬之間,但是值得注意的是,雷射手術的結果好壞,與定價之間完全沒有關係。最重要的是,每位醫師本身的經驗和手術技巧是否純熟,以及負責任的長期術後照顧及追蹤。

陸、 雷射手術真的有必要嗎?

許多病患在門診都會問:
「雷射手術有比較好嗎?我是否需要花10幾萬,自費做雷射手術?」。
「你們醫院有沒有雷射手術?是哪種雷射?」
「為什麼你們比別家便宜3萬,是不是較落後的雷射?」

其實,以上的文章,已經說明,大部分的病人並不需要雷射手術。真正需用雷射手術的,是近期有心臟病病史,凝血功能異常,腎臟功能不好,或是身體較虛弱的病患,為了減少術中出血,為了安全性考量,有必要使用雷射手術。大部分的病人,使用單極電刀或雙極電刀就十分安全了,效果一樣,攝護腺肥大再發率及再手術率可能更低。 至於各種不同的雷射,沒有太大差別,雷射定價較高的,與手術的結果一點關係也沒有。最重要的是,醫師本身的經驗和手術技巧是否純熟,以及負責任的長期術後照顧及追蹤。

轉載: 楓城泌尿學會

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