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男人,你也有一半的責任~男性不孕症及治療
2008

男人,你也有一半的責任~男性不孕症及治療

林口長庚泌尿科副教授 謝明里

不孕症的定義
根據聯合國世界衛生組織(WHO)在公元2000年的定義:不孕症是指一對夫婦有活躍的性生活,且沒有採取避孕措施,一年後仍無法達成懷孕者稱之。
男性不孕症的發生率及病因
根據WHO的定義,大約有15%的夫婦有不孕症的問題,當中50%是男性因素所引起。男性生育力的降低可起因於先天或後天泌尿生殖道畸形、男性生殖腺體的感染、陰囊溫度上升(如精索靜脈曲張或穿太緊的褲子,引起陰囊內溫度上升而導致精子品質不良)、內分泌障礙、基因異常和免疫學等因素。40~60%的病人除了有精液分析不正常外,從病史或相關的理學檢查或荷爾蒙檢測中都無法發現相關的異常,這些病人可以被稱之為不明原因的男性不孕(表一)。
臨床分類及表徵
1.性促激素不足之睪丸功能低下:
性促激素不足之性腺功能低下症,依其致病原因分為原發型與次發型兩種。原發型是因下視丘或腦下垂體病變所引起。由於黃體激素與濾泡激素分泌量的降低,導致精蟲生成減少及睪固酮分泌不足。臨床上,血中黃體激素、濾泡激素及睪固酮的濃度都會偏低。而次發型多因肥胖、藥物、荷爾蒙與類固醇藥物所引起。
2.原發性造精障礙:
如果不是下視丘–腦下垂體疾病所造成,而是睾丸本身先天或後天的缺陷造成精蟲生成不良。嚴重者,甚至可以表現為非阻塞性的無精蟲症。此類患者的濾泡激素一般會偏高而睪固酮濃度則正常或偏低。表二為原發性造精障礙常見的原因(詳見PDF檔)。
3.精蟲輸送過程的障礙:
精蟲輸送過程的障礙常造成嚴重的阻塞性無精蟲症。典型的臨床表現包括睪丸的正常體積,副睪脹大及變硬,副睪或輸精管有結節、輸精管有缺損或部分閉鎖、有尿道炎或攝護腺炎的徵象、以及肛門指診檢查時可發現攝護腺異常等。並且濾泡激素通常為正常。當一位無精蟲症或是重度寡精蟲症病人,其睪丸大小和內分泌檢查皆正常時,就必須要懷疑其精道中有阻塞的病灶存在。
男性不孕症的相關檢查及診斷
1.理學檢查:
男性外陰部的檢查,包括睪丸大小是否正常對稱,副睪、輸精管、精索有無異常或硬塊,陰毛分布的情形,陰莖發育狀態等。其他部位像是乳房、甲狀腺、臉部毛髮等都需一併檢查。
2.精液分析:
精液分析是男性不孕症檢查最基本的檢驗。精液分析包括精液量、精液酸鹼度、精蟲濃度、活動精蟲比例、正常外型精蟲比例。一般可以由精液分析的結果作大致的分類或診斷。
3.荷爾蒙檢查:
荷爾蒙的篩檢可先以濾泡激素、黃體激素及睪固酮為限。在無精蟲症的男性,這些數據可用以判斷是否為阻塞性或非阻塞性之參考。
4.微生物學方面的檢測:
當不孕症患者有尿液檢體異常、尿路感染、攝護腺炎、副睪炎、無症狀的精液感染及性病時,皆需要作微生物學方面的檢測。
5.超音波檢查:
超音波可評估睪丸大小,睪丸實質或副睪是否有異常。而肛門超音波對阻塞性無精蟲症患者之病因的確立很有幫助。另外彩色嘟卜勒(Color Doppler)超音波也可以幫忙確定有無精索靜脈曲張。
6.睪丸切片:
診斷性的睪丸切片化驗,可以作為判別是否為阻塞性或非阻塞性無精蟲症。
7.染色體或基因的檢測:
染色體異常約占男性不孕症的5%。其中8成為性染色體異常,2成為體染色體異常。克藍菲爾德(Klinefelter)氏症候群是最常見之性染色體異常,其染色體為47,XXY,即比正常男性多了一條X染色體。患者的睪丸較小,質地較硬,且睪丸內無生殖細胞。患者在外觀上可以是正常或表現出男性激素不足的特徵,像是類似女性之毛髮分布,體毛稀疏、四肢較修長等。許多男性不孕症病例在Y染色體長臂上有顯微鏡下可看到的缺損之情形,而缺損區域內的基因有些已被證實與造精功能有關。
男性不孕症的處理及治療
1.諮商及改變生活方式:
肥胖、酗酒、使用增加肌力的類固醇類藥物、不正常的過度運動(如馬拉松訓練,過度的肌力運動)或穿著太過保溫的內褲、洗三溫暖、泡溫泉熱水澡及常接觸高溫環境的職業等「生活方式」有時會造成精液品質不良,有些藥物的使用也會影響睪丸精蟲的正常製造。
2.藥物或荷爾蒙治療:
對於不明原因造成的OAT(精蟲數目低下,活動力不良且形態不良症),目前並無足夠證據可證明荷爾蒙治療,例如:HMG/HCG、雄性素、抗、泌乳激素抑制劑及類固醇可以改善受孕率。但是對於某些原發性的內分泌疾病則可以用荷爾蒙治療。另外對感染,則可施予抗生素治療。
3.外科治療:
(1)精索靜脈曲張(varicocele):外科及放射科栓塞技術,都可用來治療精索靜脈曲張。成功的治療可使以上患者的精液品質有明顯的進步。
(2)顯微副睪輸精管吻合術:副睪阻塞性無精蟲症的患者可考慮接受此類手術,使精蟲能夠被運送出來。接通率大約70%左右,技術上較困難,懷孕率則更低。
(3)輸精管吻合術:一般來說成功率高達90%,但使配偶自然受孕的機率與輸精管阻斷時間長短成反比。阻斷時間在8年以上者,其受孕率恐怕不到50%。
(4)顯微副睪取精術:當重建手術(輸精管吻合術,副睪輸精管吻合術)無法進行或是手術未能成功時,可以考慮顯微副睪精蟲抽取,搭配卵細胞質內單一精蟲注射術來完成受孕的目的。
(5)睪丸精蟲萃取術:當從副睪抽取不到精蟲,或是精蟲品質不佳時,則可直接切取一塊或多塊的睪丸組織,在顯微鏡下,將切取出的睪丸組織搗碎,收集游移出來的精蟲,搭配精蟲注射做試管嬰兒。現更有利用手術顯微鏡協助操作的睪丸精蟲萃取術,可以更精準取得較有機會萃取出精蟲的組織。
(6)經皮副睪丸精蟲抽取術:直接將針穿刺入副睪丸組織內抽取精蟲,不必手術切開陰囊皮膚。但這樣抽取到的精蟲數目可能較少,甚至抽取不到精蟲。
(7)人工生殖技術:對於不明原因或無法矯治的病人,只要不是睪丸完全無法製造精蟲,就可考慮根據不同狀況,配合精蟲的採取,採用各種不同程度的人工生殖技術,包括試管嬰兒與精蟲分離等等。 

轉載: 林口長庚泌尿科副教授 謝明里

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