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攝護腺肥大的手術治療—雷射手術真的有必要嗎？
臺大醫院泌尿部蒲永孝主任
許多病人會問，「我是否需要花10幾萬，自費做攝護腺雷射手術？」。這個問題，簡單的答案是： 從安全性與效果來說，絕大部分（八成以上）的病人，是不需要花這個錢的！
壹、攝護腺（前列腺）肥大為何需要手術？
攝護腺肥大就是前列腺肥大。它造成的排尿障礙，是中老年男人相當常見的疾病，隨著年紀愈大，發生的機會越高，症狀也更明顯。攝護腺肥大增生，壓迫尿道，阻礙尿液通過，引起小便症狀，久了以後，也會造成膀胱功能的損傷。常見的症狀包含，尿流細弱、尿不乾淨的感覺、頻尿、滴尿、啟動困難、排尿斷斷續續、急尿、排尿費力、夜尿、及尿失禁，甚至出現完全尿不出來、反覆感染、膀胱結石、腎功能衰退、血尿等併發症，影響生活品質。通常藥物治療是第一線治療，但是藥物治療效果不彰，或是有上述併發症的病患，應該要接受手術治療，避免長期尿路阻塞，造成膀胱或腎臟的永久損傷。
貳、攝護腺肥大手術簡介
良性攝護腺肥大要接受的手術，與攝護腺癌的根除性切除手術不同。攝護腺肥大手術主要是，半身或全身麻醉後，從尿道進入，以內視鏡切除造成尿道阻塞的部分攝護腺組織，讓尿道管路恢復寬闊暢通，排尿就能順暢無阻，手術之後一般還會有1/2到1/4的攝護腺體積留下來。若是攝護腺癌的手術，則是要把所有（100%）的攝護腺組織及儲精囊拿掉，後者比前者的手術風險高，併發症較多。
攝護腺肥大手術是泌尿科醫師基本的手術項目，臺大醫院泌尿部每年大約進行400例，算是泌尿科很常見的手術。常見的短期併發症，有出血、急迫性尿失禁、尿路感染，但是這些比例都很低，一般病人都能恢復，很早就重新享受年輕時，小便暢快奔放的樂趣。手術後恢復到可正常上班的時間（室內輕便工作）約12週，若是粗重的工作，則需要4周以上，以免又出血。長期併發症則有尿道狹窄、逆行性射精到膀胱（約3-5成）、勃起功能減弱（約1-2成）、再度肥大阻塞，尿失禁等，但是發生的機會不高。大部分病人術後都可以保有良好的生活品質。
參、攝護腺肥大手術的種類
目前常見的手術，包含三大類：
（1）單極電刀刮除術（Monopolar TURP）
（2）雙極電刀刮除術（Bipolar TURP）
（3）攝護腺雷射手術（Laser prostatectomy）
這些手術都是使用內視鏡，經由尿道來完成，皮膚外部不會有傷口。一般是半身麻醉，有時會加上靜脈給藥使病人睡著，減緩不安。這三種手術之後，會放一條尿管，1至3天後會拔除尿管回家。基本上，這三種手術都可達到相同的治療效果，也就是說，對於排尿功能的改善應該相同。三者的差異，只是安全性或併發症的少許差異，以下詳述。
（1）單極電刀刮除術： 是泌尿科醫師最早使用，經驗累積最豐富的傳統手術方式。有健保給付，病人不須付費。但是因為儀器的設計，手術中必須使用純水（即蒸餾水，非生理食鹽水），若手術時間過長、腎臟功能不佳、或是極少數特異體質的病人，可能會因為吸收太多純水，導致血中電解質濃度被稀釋，出現「水中毒」的併發症。會有頭痛、嘔吐、意識不清、腎功能損傷等現象。一般來說，發生的機會很低，臺大醫院每隔幾年才會看到一例，發生的機會<1%。手術時間約30~120分鐘, 依攝護腺體積大小而不同。需要輸血的比例低於2%。單極電刀刮除術適用於輕度及中度攝護腺肥大（體積30~80西西以下）的病人。
（2）雙極電刀刮除術： 是近10多年來手術器械的一大進步。手術中灌流膀胱的溶液換成生理食鹽水，因此幾乎不會發生「水中毒」的併發症，比較安全。缺點是手術時間可能稍長一些（約多10%~20%的時間）。目前病人需自行負擔一部分費用，未來健保可能會完全給付，病人不用再自費。手術的技巧與單極電刀刮除術相似，因此泌尿科醫師是駕輕就熟。對於超大的攝護腺，也可以使用雙極電刀剝離術（Bipolar enucleation），請參考以下”雷射剝離手術”之段落，原理相同），可以縮短手術時間，但是技術需求較高。一般雙極電刀刮除術時間約30~120分鐘, 依攝護腺體積大小而不同。需要輸血的比例低於2%。雙極電刀刮除術適用於中度攝護腺肥大（體積40~80西西以上）的病人，或有腎功能不佳者。
（3）雷射手術： 依雷射的種類，可分為銩雷射、綠光雷射、紅光（二極體雷射）雷射、及鈥雷射等。不論哪種雷術，原理都是讓攝護腺組織中的水分子和血紅素吸收高能，瞬間達到沸點，把組織汽化掉，或者將組織切割開。雷射的高溫，也會在燒灼的組織表面，留下一層薄薄的凝固組織，達到止血的效果。每種雷射雖然在設計上略有不同，但是應用在攝護腺手術達到的效果，沒有太大區別。
依手術技巧，雷射手術又可分為汽化術（vaporization）、切除術（resection）、與剝離術（enucleation ）等。汽化術的方式，是讓攝護腺吸收雷射的高能量，讓組織瞬間達到沸點而被蒸發掉，流血較少，但是汽化術比切除術或剝離術的進行速度慢許多，太大的攝護腺就需要花較長的手術時間，反而可能增加麻醉風險。一般來說，汽化術較不需要技術，因此入門的醫師通常都能做汽化術。切除術則是將雷射當做一把鋒利的刀，把組織一小塊一小塊切下來，速度上切除術比汽化術稍快，所需的技巧較多。同樣地，越大的攝護腺，就需要花越長的手術時間。
剝離術： 通常在增生的攝護腺組織和攝護腺周圍區中間，會有一層平面界線（plane）。剝離術就是利用內視鏡鞘，沿著這層平面，推開兩種不同攝護腺組織，將增生的組織和攝護腺周圍區的組織分開，就像撥橘子一樣，把橘子肉（中心增生組織）和外皮（周圍區）撥開，最後再將增生組織切（绞）成小片碎組織，從尿道洗出。剝離術的技巧需求最高，手術切除增生的攝護腺組織也最完整，幾乎不必擔心有生之年，攝護腺肥大會再發，而需要再次手術。研究指出，剝離術的再手術率，遠遠低於汽化術及切除術，因此對於較大的攝護腺（超過100西西），採取剝離術可以節省手術時間，減少手術和麻醉的風險，但是因技術要求較高，因此，若醫師不熟悉，反而會造成麻煩。
肆、雷射手術 和 電刀手術 的比較
只要是有經驗的醫師，病人接受雷射手術之後，小便流速、排尿症狀的改善，還有手術滿意度，和傳統的電刀刮除術（不管是單極或雙極電刀刮除術）相比較，其實沒有太大差別。
輕度及中度攝護腺肥大
對於輕度及中度攝護腺肥大（攝護腺體積30至80 西西以下）的病人，不論選擇電刀刮除術，或是雷射手術，都可以獲得良好的治療成效，都一樣可以達到小便順暢的結果。研究指出，雷射手術的好處，在於出血較少，所以需要輸血的機會較低。術後也可以縮短放置導尿管的天數，從刮除術的2-3天，縮短為雷射的1-3天。因此住院的天數可能可以縮短一天。但是術後發生其他併發症，像是術後滿意度，勃起功能障礙比率，或是逆行性射精的比率，雷射並沒有電刀刮除術好。
嚴重攝護腺肥大
對於嚴重攝護腺肥大（體積大於80西西以上）的病人，使用傳統單極電刀刮除術，併發症的風險的確比雙極電刀及雷射手術高。因此，會建議用後兩者，以降低手術併發症之風險。但是，如果雷射手術是採用汽化術，相對於雷射切除術及雷射剝離術，所需的手術時間顯著延長，病人的麻醉時間也會延長，因此，汽化術反而不合適超大體積的攝護腺，因此通常以雙極電刀、雷射切除、及雷射剝離術為主。如果超大的攝護腺，手術時沒有將大部分的腫大組織移除，數年後可能會再發肥大，需要再手術。根據研究，5年內雷射手術需要再手術的比率，反而比電刀刮除術高！
手術風險較高的病人
近期內有心臟病發病的病史，需服用抗凝血劑，凝血功能異常，腎臟功能不好，或是身體較虛弱的病患，減少術中出血，和縮短手術時間，是相當重要的安全性考量。此時，雷射手術可以減低出血量，或各種縮短手術時間的手術技術，都是選擇時重要的參考。
伍、 各種手術費用的考量
目前只有單極電刀刮除術是健保給付。雙極電刀設計上不同於單極電刀，消耗品較昂貴，健保預定將來會給付（補足差額），但是現階段病人仍需自費約5,000至10,000元，視耗材消耗數目而定，攝護腺體積愈大，耗材消耗愈多。
而所有的攝護腺肥大雷射手術，健保都不給付，必須自行負擔雷射光纖耗材和雷射機器使用的費用。依據不同醫院，收費金額大概在13到18萬之間，但是值得注意的是，雷射手術的結果好壞，與定價之間完全沒有關係。最重要的是，每位醫師本身的經驗和手術技巧是否純熟，以及負責任的長期術後照顧及追蹤。
陸、 雷射手術真的有必要嗎？
許多病患在門診都會問：
「雷射手術有比較好嗎？我是否需要花10幾萬，自費做雷射手術？」。
「你們醫院有沒有雷射手術？是哪種雷射？」
「為什麼你們比別家便宜3萬，是不是較落後的雷射？」
其實，以上的文章，已經說明，大部分的病人並不需要雷射手術。真正需用雷射手術的，是近期有心臟病病史，凝血功能異常，腎臟功能不好，或是身體較虛弱的病患，為了減少術中出血，為了安全性考量，有必要使用雷射手術。大部分的病人，使用單極電刀或雙極電刀就十分安全了，效果一樣，攝護腺肥大再發率及再手術率可能更低。 至於各種不同的雷射，沒有太大差別，雷射定價較高的，與手術的結果一點關係也沒有。最重要的是，醫師本身的經驗和手術技巧是否純熟，以及負責任的長期術後照顧及追蹤。